閉栓コンタクト 閉栓予約申込フォーム *は必須項目です。下記の項目すべて入力し送信してください ご使用者情報 ご使用者情報・内容確認 料金番号 * * * 料金番号は「検針票」等でご確認ください。(必須) メーターが2個ある場合は、どちらか一方の番号をご入力ください。 メーターが複数あります ご名義 姓* 名* セイ* メイ* ご連絡先 電話番号(半角数字)* 自宅携帯勤務先 メールアドレス(半角英数字)* メールアドレス(確認用)* ※フリーメール(YahooメールやHotmailなど)をご利用の場合、迷惑メールフィルタリング機能により、返信メールを迷惑メール(スパムメール)として扱われてしまう場合があります。 返信メールが届かない場合は「迷惑メールフォルダ」や「削除フォルダ」等をご確認ください。(フリーメールの種類や設定によっては、振り分けられたメールが数日後に自動削除される場合がございます。) ※携帯電話のアドレスをご入力の方でドメイン指定をされている場合は、弊社からのメールが受信できるように「tomagas.co.jp」をあらかじめ受信指定に追加設定をお願いします。 ガスを止める作業について ガスを止める作業について・内容確認 ガスのご使用を止める場所の住所 郵便番号(ハイフンなしの半角英数 例1234567)* 郵便番号の検索はこちら 市区町村* 丁目番地* 建物形態* ---集合住宅一戸建て 建物名* 部屋番号* オートロック* ---ありなし ガスのご使用を中止される理由 理由* ---転居一時不使用その他 その他 ガスメーターの位置 作業者が単独でガスメーターまで行くことができますか* はいいいえ ※以下の場合、「はい」にチェックしてください。 ・メーターが屋外にあり、作業者が一人で行って作業できる場合。 ・オートロックがない場合。または、管理人さまなどがオートロックを開けてくださる場合。 ・一戸建てのお宅の場合、門や戸の鍵が閉まっていない場合。 上記以外は「いいえ」にチェックしてください。 ※「はい」にチェックされた方はお立会い不用です。 ガスを止める日時 日付* ※下のボックスをクリックするとカレンダーが表示されます。クリックして日付を選択してください。日付を間違えた場合はもう一度ボックスをクリックしカレンダーから選択しなおしてください。 時間帯* ---9-1213-179-17 ガス料金のお支払方法 お支払方法* ---口座引落(現在口座引落の方のみ)現地での現金払い ※現金払いの方は、ガスメーターの位置と関係なくお立会いが必要です。 当日のお立会い者 当日のお立会い者・内容確認 ご使用者との関係 関係* ---本人管理人大家管理会社家族その他 その他 お名前 ご本人さま以外の方は、以下の項目を入力して下さい* 姓* 名* セイ* メイ* ご連絡先 電話番号(半角数字)* 自宅携帯勤務先 お申込み者 お申込み者・内容確認 ご使用者との関係 関係* ---本人管理人大家管理会社家族その他 その他 お名前 ご本人さま以外の方は、以下の項目を入力して下さい* 姓* 名* セイ* メイ* ご連絡先 電話番号(半角数字)* 自宅携帯勤務先 希望連絡時間帯* ---9時10時11時12時13時14時15時16時17時 メールアドレス(半角英数字)* メールアドレス(確認用)* ※フリーメール(YahooメールやHotmailなど)をご利用の場合、迷惑メールフィルタリング機能により、返信メールを迷惑メール(スパムメール)として扱われてしまう場合があります。 返信メールが届かない場合は「迷惑メールフォルダ」や「削除フォルダ」等をご確認ください。(フリーメールの種類や設定によっては、振り分けられたメールが数日後に自動削除される場合がございます。) ※携帯電話のアドレスをご入力の方でドメイン指定をされている場合は、弊社からのメールが受信できるように「tomagas.co.jp」をあらかじめ受信指定に追加設定をお願いします。 ご連絡先 希望連絡時間帯* ---9時10時11時12時13時14時15時16時17時